Makra Milán, Szentpétery László, Pauer Éva, Engloner László, Forrai Gábor
Absztrakt:
BEVEZETÉS: Az aorta abdominalis, illetve az arteria iliaca communis occlusiója súlyos, a végtag vagy végtagok potenciális elvesztésével járó elváltozás, amely általában sürgős beavatkozást igényel. Egy ritkán kialakuló arteriás kollaterális esetét és klinikai jelentőségét mutatjuk be.
BETEGEK ÉS MÓDSZEREK: A Honvédkórház - Állami Egészségügyi Központ Központi Radiológiai Diagnosztika Osztályának DSA-laboratóriumában 2009-ben 635, diagnosztikus céllal készült medence- és alsó végtagi vizsgálat során hat esetben találtunk perifériás telődést az infrarenalis aortaszakasz, illetve az arteria iliaca communis elzáródása mellett. Ezeknél a betegeknél az arteria thoracica interna kollaterális szerepét igazoltuk.
Részletesen bemutatott betegünk esetében a diagnosztikus eljárás eredményeképpen az aorta abdominalis elzáródását találtuk. A klinikai megjelenés azonban ellentmondásos volt: a bőr meleg tapintatú volt színelváltozás nélkül, és meglepően enyhe dysbasiás panasz volt tapasztalható.
Ilyen esetekben cranialisan eredő kollaterálisok feltételezhetők, elsősorban az arteria thoracica interna felől. Az arteria thoracica interna szelektív katéterezésével annak eredésétől végig követtük a véráramlás útját. A vizsgálatok igazolták a feltételezést.
KÖVETKEZTETÉS: Az arteria thoracica interna, mint az alsó végtagi keringés lehetséges kollaterálisa, az infrarenalis aortaszakasz, illetve az arteria iliaca communis elzáródásánál érdekes és ritka lelet. Kimutatásához kiegészítő vizsgálat szükséges. Jelentőségét abban is látjuk, hogy a kollaterálist adó artéria sérülése vagy coronaria-bypasshoz való felhasználása az alsó végtag, végtagok elvesztésével járhat.
Kulcsszavak: artériás kollaterális, aorta, arteria iliaca communis,arteria thoracica interna
Abstract:
INTRODUCTION: This is the presentation of a rare collateral pathway with discussion of its clinical significance.
PATIENTS AND METHODS: 635 diagnostic examination of the lower extremity were performed in the DSA lab, Department of Radiology, State Health Center in 2009. In six cases total occlusion of the infrarenal aorta or the common iliac artery and periferial circulation were detected.
The occlusion of the abdominal aorta is a serious condition which may lead to the loss of an extermity and usually requires urgent treatment. In our case total occlusion of the abdominal aorta was diagnosed. Clinical findings were dyscrepant: warm skin without any colour change, unattendedly mild symptops of dysbasia. In such cases more cranially originating collaterals were supposed. The cases is reported in details. Blood flow from the internal thoracic artery was followed all the way by selective catheterisation.
CONCLUSION: The internal thoracic artery as a possible collateral pathway to the lower extremity in cases of occlusion of the abdominal aorta or the common iliac artery is an interesting and rare finding. Complementary examination is needed for imaging this special condition. Its injury or using it as coronary bypass may lead to loss of an extermity, that's why it bears clinical importance.
Keywords: collateral, aorta, common iliac artery, internal thoracic artery
dr. Makra Milán (levelező szerző/corresponding author), dr. Szentpétery László, dr. Pauer Éva, dr. Engloner László, dr. Forrai Gábor: Honvédkórház – Állami Egészségügyi Központ, Központi Radiológiai Diagnosztika Osztály/Department of Radiology, State Health Center;H-1134 Budapest, Róbert Károly körút 44. E-mail: makra.milan@yahoo.com
Az alsó végtagok vérellátását szolgáló artériák elzáródása esetén a kialakuló kollaterális keringés több lehetséges formája ismert. A telődés leggyakrabban a visceralis és medencei ágak felől történik. Az aorta elzáródás esetén ezek a kollaterálisok hiányoznak. Ugyanakkor az alsó végtagokon az ischaemiás jelek a várhatónál sokkal enyhébbek lehetnek. Ilyen esetekben keresnünk kell a ritkábban előforduló, cranialis irányból eredő kollaterálisokat is, így az arteria thoracica internát vagy internákat.
Betegek és módszerek
A Honvédkórház – Állami Egészségügyi Központ Radiológia Osztályán működő DSA-laboratóriumban 2009-ben 1170 invazív vizsgálat és intervenció történt, ebből 635 volt medence-, alsó végtagi angiográfia. Hat esetben sikerült az infrarenalis aortaszakasz, illetve az arteria (a.) iliaca communis teljes occlusiója mellett az a. thoracica interna alsó végtagot ellátó kollaterálisaként betöltött szerepét igazolni.
Osztályunkon 2009-ben egy további esetben CT-vizsgálat alapján került leírásra az a. renalisoktól distalis aortaszakasz elzáródása mellett az a. thoracica interna által biztosított kollaterális keringés.
Az alsó végtagi angiográfiákat leggyakrabban – amennyiben azt a felső végtagi erek állapota engedi – a. brachialis behatolásból végezzük. Erre a célra részlegünkön egy GE Innova 3200 típusú berendezést használunk. A sheet és a vezetődrót behelyezése után az aorta abdominalis vizsgálatához suprarenalisan pozícionáljuk a pigtail katétert. A bólusban beadott izotóniás kontrasztanyag eloszlását álló mezőben figyeljük. Mivel az a. renalisok az áramlás körülbelül 50%-át felveszik, az alsó végtagok keringésének jobb megítélhetősége érdekében a továbbiakban a katétert az a. renalisok eredése alá célszerű elhelyezni. Az alsó végtagok keringésének ábrázolásához a kontrasztanyag a látómező léptetésével követhető.
A fent említett hat betegnél a szokásos katéterpozíció – az aorta abdominalis a. renalisok feletti szakasza – mellett végzett vizsgálatok során az aorta a. renalisoktól distalis szakaszának, illetve az a. iliaca communisnak az elzáródását észleltük, továbbá a medencei és femoralis artériák telődési hiányát mutattuk ki. Ezek ellenére az alsó végtagokon nem volt megfigyelhető súlyos fokú ischaemia. A betegeknek dysbasiás panaszaik voltak, a végtagok bőrfelszíne meleg tapintatú volt.
Az aortaívből végzett ismételt vizsgálatnál ábrázolódtak a medencei és femoralis kiáramlási pályák. Az a. thoracica internák szelektív töltésénél jó telődést lehetett regisztrálni a medencei és femoralis artériákon. Állómezős felvételeket a mellkasi, rekesztáji és abdominalis szakaszon is készítettünk. A továbbiakban a megszokott módon asztalléptetéssel ábrázoltuk a perifériát.
Az a. subclaviából eredő a. thoracica interna szelektív töltése ezekben az esetekben az ér kollaterálisként betöltött szerepét igazolta. Eseteink között előfordult, hogy egyoldali kollaterális rendszer táplálta mindkét alsó végtagot.
Esetismertetés
A véráramlás útját a legdemonstrábilisabb esetünk bemutatásával kívánjuk illusztrálni.
A 62 éves férfi beteg anamnézisében egy hónapja tartó, jobb lábon progrediáló dysbasiás panaszok szerepeltek, gangraenája nem volt. A femoralis és a poplitealis pulzusok, valamint az alsó végtagok perifériásabb pulzusai nem voltak tapinthatók.
Az angiográfiás vizsgálatot a jobb oldali a. brachialis felőli behatolásból végeztük. Az aorta közvetlenül az a. renalisok eredése alatt elzáródott. Az a. iliacák egyik oldalon sem telődtek. Az a. phrenica inferior és a kismedencei kollaterálisok megerősödtek, az alsó végtag artériái mindkét oldalon halványan telődtek. Jobb oldalon az arteria thoracica interna szelektív töltése után artériás telődés az a. femoralis szintjében volt látható (1–5. ábra) Az a. femoralis jelentősen beszűkült, a proximalis harmadban elzáródott. Az a. profunda ágrendszer megtartott volt, az a. femoralist és ágait kollaterálisokkal látta el, amelyekből az a. poplitea a II. szegmens magasságában telődött vissza. Az a. tibialis anterior végig követhető volt, az a. tibialis posterior eredésénél, az a. peronea a distalis harmadban elzáródott.
A nyert felvételek igazolják, hogy az arteria thoracica interna fontos kollaterális szerepet tölt be a végtag vérellátásában.
Bal oldalon halványan volt követhető az a. femoralis és profunda femoris, valamint az a. poplitea és a tibialis anterior kezdeti szakasza. Ettől distalisan igen halvány kiáramlás volt detektálható.
|
1. ábra A jobb arteria brachialisból bevezetett katéter a jobb arteria thoracica internában helyezkedik el. |
2. ábra Az arteria thoracica interna és az arteria epigastrica inferior közötti kollaterálisok ábrázolása a rekesz magasságában. |
|
3. ábra. Az arteria epigastrica inferior medencei szakasza, beömlése az arteria iliaca externába. |
4. ábra. Az arteria femoris communis, arteria femoralis superficialis kezdeti szakasza. |
5. ábra
1–4. ábrán látható anatómiai képletek montírozva.
Megbeszélés
Aortoiliacalis occlusiókban számos, a visceralis és mellkas-, hasfali ereket érintő kollaterális hálózat került leírásra1.
A visceralis kollaterálisok között gyakori az arteria mesenterica superior és inferior továbbá az arteria hypogastrica középső és alsó hemorrhoidealis ágainak szerepe. A parietalis kollaterálisok között gyakran érintett az aorta intercostalis, subcostalis, lumbalis, valamint középső sacralis ága. Esetünkben külön ki kell emelni az a. thoracica interna jelentőségét. Érintettek lehetnek még az a. hypogastrica iliolumbalis, sacralis lateralis, glutealis superior és obturator ágai. Ismert továbbá az a. iliaca externa epigastrica inferior és mély iliacalis circumflexa ágainak, valamint az a. femoralis profunda circumflexa femoralis medialis és lateralis ágainak szerepe.
Általánosságban elmondható, hogy a parietalis kollaterális rendszerek inkább az azonos oldali ereket látják el, míg a visceralis erek gyakran mindkét oldalra adhatnak kollaterálisokat.
Jinna Kimés Jong Yun Won 124 beteget vizsgált krónikus aortoiliacalis occlusióval. Közülük 15-nek volt teljes obstrukciója vagy kifejezett stenosisa, mindegyik esetben a megerősödött a. thoracica interna, valamint az arteria epigastrica superior és inferior gazdag anasztomózisai szolgáltatták a kollaterális keringést2.
Yurdaku és munkatársai anyagában azok között a betegek között, akiknél aortoiliacalis occlusiót diagnosztizáltak, 95%-ban az a. thoraciaca interna – a. iliaca externa útvonal adta a kollaterális hálózatot, ezt Doppler-ultrahangvizsgálattal igazolták3.
Hirosea kollaterális hálózatok között gyakori lehetőségekként a lumbalis artériák szerepét valamint az a. mesenterica inferior által biztosított kollaterális keringés lehetőségét említi4.
A Winslow's pathway-ként is ismert a. thoracica interna – a. epigastrica superior – a. epigastrica inferior – a. iliaca externa útvonal könnyen elkerülheti a figyelmünket, tekintettel az aortoiliacalis szakasztól távoli eredésére.
Az aorta abdominalis teljes elzáródásával nem korreláló klinikum esetén gondolni kell az a. thoracica interna kollaterálisként betöltött szerepének lehetőségére5.
Közismert, hogy az arteria thoracica internát jó eredménnyel használják fel arteria coronaria bypass graftként6, 7. Ám mivel ez az ér az alsó végtagok vérellátásában fontos szerepet játszhat, a szívizom revascularizálására való felhasználása súlyos alsó végtagi ischaemiát eredményezhet. HitoshiHirose és Takahashi vizsgálatukban azt találták, hogy 1794 arteria coronaria bypass graftot (CABG) kapott betegből 110-nél volt ismert perifériás érbetegség, és 13-nak volt aortoiliacalis occlusiója (0,7%)4.
Következtetések
A medencei és alsó végtagi artériák degeneratív betegségeinek angiográfiás vizsgálata a DSA-laboratóriumok mindennapos teendői közé tartozik. Előfordulhatnak olyan esetek, amikor kimutatott magas, aorta abdominalis occlusio mellett a medencei és a femoralis erek teljes telődési hiányát találjuk. A klinikai kép azonban ellentmondásos lehet: meleg tapintatú bőr, elszíneződés nélkül, esetenként meglepően enyhe dysbasiás panaszokkal. Az ellentmondás azonban csak látszólagos. A kollaterális vérellátást a cranialisan eredő artériák biztosítják, kimutatásukhoz elsősorban az a. thoracica interna vagy internák szelektív vizsgálata jelentheti a megoldást. Így az a. thoracica interna töltése során az alsó végtagi artériáknak az ábrázolt kollaterálisokon keresztül való festődése – mint a bemutatottesetben is látható – igazolhatja az a. thoracica internának az alsó végtagok vérellátásában betöltött fontos kollaterális szerepét, magas aorta abdominalis occlusiónál.
Ugyanakkor az a. coronaria – a. thoracica interna bypassműtétek előtt ajánlatos az alsó végtagok artériás keringésének vizsgálata is, megelőzendő a perifériás occlusiv betegségek drámai súlyosbodását.
Irodalom
1. Bron KM.Thrombotic occlusion of the abdominal aorta. Am J Roentgenol 1966;96:887-95.
2. Kim J, Won JY, Park SI, Lee DY.Internal thoracic artery collateral to the external iliac artery in chronic aortoiliac occlusive disease. Korean J Radiol 2003;4(3):179-83.
3. Yurdakul M, Tola M, Ozdemir E, Bayazit M, Cumhur T.Internal thoracic artery – inferior epigastric artery as a collateral pathway in aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 2006;43(4):707-13.
4. Hirose H, Takahashi A.Limb Ischemia Due to Use of Internal Thoracic Artery in Coronary Bypass. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2003;11(2):190.
5. Takahashi S, Kaneda H, Saito S.Winslow's pathway in 64-slice multi-detector computed tomography. Eur Heart J 2007;28(20):2437. Epub 2007 May 4.
6 Hayashida N, Kai E, Enomoto N, Aoyagi S.Internal thoracic artery as a collateral source to the ischemic lower extremity. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18(5):613-6.
7. Di Mario C, Sutaria N.Coronary angiography in the angioplasty era: projections with a meaning. Heart 2005;91(7):968-76.
Correspondence:
Milan Makra, Laszko Szentpetery, Eva Pauer, Laszlo Engloner, Gabor Forrai
|
Aktuális lapszám Magyar Radiologia Online 2012. 3. évfolyam 4. szám |
|
Archívum 2012. 3. évfolyam 3. szám 2012. 3. évfolyam 2. szám 2012. 3. évfolyam 1. szám |
|
Impresszum Impressum |
|
Instrukciók... A tudományos kéziratok összeállítása |
|
Instructions for authors Manuscript Structure |
|
Cimkefelhő
|