A teleradiológia elve. A PACS-teleradiológia határai, kapcsolata

A RadiWiki wikiből

A teleradiológia a komplex telemedicina része, melynek elterjedése évtizedekre vezethető vissza, de az utóbbi években jelentősen felgyorsult, sok helyen alapvetően átalakítva az egészségügy rendszerét. Kezdetben főleg nagy kiterjedésű és ritkán települt, nagy távolságokkal rendelkező államokban terjedt el. Egyes kimutatások szerint a felesleges betegszállítások akár 80%-a megtakarítható a teleradiológiai konzultációval és lehetővé teszi a kezelés korai megkezdését is. A teleradiológia kisebb kórházak, speciális szakterületek optimális működését is elősegítheti. Németországban teleidegsebészeti szövetségek alakultak néhány tartományban. Ma Németországban az 5300 ágyat magának tudó 113 idegsebészeti intézmény között már nincs olyan, amelyik ne rendelkezne teleradiológiai összeköttetéssel. Egy 50 kis német kórházra kiterjedő teleradiológiai szolgáltatás, ami főleg a CT vizsgálatok leletezését oldja meg, egy év alatt több mint 64 000 beteget látott el. A telefonvezetéken kapott CT képeket leletezik, majd a leletet faxon küldik vissza, így ezekben a kis kórházakban a teleradiológia pótolja a szakorvosi teameket. Minden harmadik német kórház 100-250 ágyas, ahol sokszor csak egyetlen radiológus működik. Emellett egy-két ún. teleradiológus kolléga is alkalmazásban van, valahol az országban, akik a készenléti és hétvégi ügyeletet, és a szabadság alatti tele-helyettesítést vállalják. Németországban a teleradiológia engedélyköteles, amihez indokok kellenek. Ezen engedélyek kritériumai tartományonként különbözőek. Németországban és a skandináv országokban már elindultak olyan vizsgálatok, amelyek a teleradiológiai rendszer szabályainak globalizációját célozták meg. Az Európán kívüli teleradiológiai tevékenység nagy része az Egyesült Államokban, valamint az Egyesült Államok és Ausztrália, Szaúd-Arábia és India között zajlik, így lehetőség nyílik az éjszakai ügyeleti munka kiváltására.

A kórházi képkiosztás ajánlott technikai megoldása a kép, adatbázis és alkalmazás szerver funkciókat egyben megvalósító dedikált web szerveren keresztüli DICOM képátvitel. A kliens oldali alkalmazást a web szerver adja, a kliens nem a PACS szerverrel áll kapcsolatban, ami fontos biztonsági szempont. A kliens alkalmazás lehetőleg csak szigorú felhasználó azonosítást igénylő klienseken fusson (Win 95/98/ME nem javasolt) ezzel is növelve az adatkezelési biztonságot. Előnyös megoldás a konkurens licensz alapú felhasználó-hozzáférés szervezés. Kiemelt jogosultsággal rendelkező kliensek kereshetnek a PACS szerveren is (DICOM Query function). A web szerveren történő képkiosztás esetén a kliens oldali képnéző állomás megfelelő minősége (megjelenítő) a felhasználó felelőssége. A képkiosztó kliens elsődleges leletező állomásként való alkalmazása intézményen belül nem indokolt. Teleradiológiai rendszereknél a képforrás adatai nem módosíthatók.

1. megoldás: küldés – fogadás típusú dedikált teleradiológiai állomás, a feladatnak megfelelő saját képmegjelenítő alkalmazással és képsorozat fogadó szolgáltatással (esetleg DICOM), alapvető képkiértékelési funkciókkal, ami a teleradiológiai adatátviteli csatornában (pl. VPN) fogadja a küldő DICOM eszköz képsorozatait 2. megoldás: lekérés típusú dedikált web szerveren keresztüli képátvitel. A képkiosztás az internet technológia felhasználásával történik. A felhasználó (kliens) általános web böngésző használatával nézheti meg a képeket és a betegadatokat, esetleg ennek segítségével készítheti el az írásos leletet. A kliens oldali alkalmazást a web szerver adja, a kliens nem a PACS szerverrel áll kapcsolatban. A web szerverre a vizsgálati anyag, vagy az archívumból visszahívott képek beállítható vizsgálati státusza alapján kerülnek, de kiemelt jogosultsággal rendelkező teleradiológiai kliensek kereshetnek a PACS szerveren is (DICOM Query function) például előzmények lekérése miatt.

Teleradiológiai célra a biztonságos működtetés érdekében virtuális magánhálózat (VPN) használata ajánlott. A külső (pl. VPN) kapcsolatokban legyen lehetőség a titkosított (kódolt) adatátvitel és a különböző típusú tömörítési funkciók kiválasztására. Ugyancsak fontos lehet a kliens oldali és csak az adott session élettartamáig létező cache lehetősége, ami a képsorozatok ismételt lekérését teszi feleslegessé. Legyen lehetőség bélyegképek alapján a képsorozat részeinek kiválasztására, és csak azok letöltésére.

A teleradiológia különböző orvosi alkalmazásai:

Radiológus - radiológus konzultáció Egy vagy kétirányú veszteségmentes képadat forgalom, E-mail, telefon, vagy videokonferencia technológiával kiegészítve. A képek megtekintéséhez az adott modalitásnak megfelelő, a diagnosztikus feladatokhoz megadott minimum feltételek betartása szükséges.

Radiológus - klinikus konzultáció Jellemzően egyirányú, meghatározott veszteséggel tömörített képadat forgalom, E-mail, telefon, vagy videokonferencia technológiával kiegészítve. A képek megtekintéséhez a képnéző állomás minimum feltétel rendszerét kell figyelembe venni. Rendszeres diagnosztikus munkára nem használható.

Klinikus - klinikus konzultáció Egy vagy kétirányú képadat forgalom, E-mail, telefon, vagy videokonferencia technológiával kiegészítve. A képek megtekintéséhez a képnéző állomás minimum feltétel rendszerét kell figyelembe venni. Diagnosztikus munkára nem használható.

Távleletezés Egyirányú képadat forgalom, fax, esetleg E-mail, telefon, videokonferencia technológiával kiegészítve. A betegforgalomnak és a vizsgálati anyagnak megfelelő átviteli sávszélesség szükséges. A képek megtekintéséhez az adott modalitásnak megfelelő, a diagnosztikus feladatokhoz megadott minimum feltételek betartása szükséges. A fax mindkét irányban szükséges a hiteles dokumentumok küldésére. A vizsgáló oldalon normál és filmszkenner szükséges a beteg eredeti kísérő dokumentumainak átküldésére. Ajánlott a vizsgálati anyaghoz elektronikus szöveg, és/vagy hangüzenet, megjegyzés csatolásának lehetősége. Gondoskodni kell a vizsgálathoz tartozó előzmények elküldéséről, valamint biztosítani kell, hogy a leletező orvos által kért további képi anyag is elérhető legyen. Ennek érdekében esetleg ún. query funkció jogosultsága is megadható. A digitális aláírás rendszerének bevezetésével a fax kiváltható. A szolgáltatás kibővítése képfeldolgozási, rekonstrukciós feladatokra szükségessé teszi a kétirányú képadat forgalom kiépítését.

Radiológiai távügyelet Lényegében ugyanaz, mint a távleletezés. A szolgáltatás csak a munkaidő viszonylatában tér el a komplett távleletezési szolgáltatástól. Elkülönítése akkor indokolt, ha az egészségügyi intézmény a leletezést maga szervezi, de ügyeleti időszakban távleletezést rendel meg. Előnye elsősorban a gazdaságosabb, nagyobb szakmai tudást kihasználó munkaerő-gazdálkodásban van, de nemzetközi példák vannak az éjszakai munka kiváltására szervezett transzkontinentális radiológiai távügyelet szervezésére is.

Nemzetközi távleletezés A hazai távleletezés feltételeit és a szolgáltatási szerződést ki kell egészíteni a mindkét fél törvényi hátterét figyelembe vevő szempontokkal.

A PACS és teleradiológiai rendszerek tervezésének egyes kérdéseiről

A teljes rendszer elavulása kb. 5 év után nyilvánvalóvá válik, amikor a megfelelő rendszer upgrade-re van szükség.. A rendszer kialakítása során belső redundanciákat és tartalékokat kell kialakítani, melyek megakadályozzák a kritikus elemek és kritikus funkciók megjelenését, és egyes részegységek átmeneti meghibásodása sem gátolja a rendszer további működését. Adott esetben a tartalék jelentheti a hagyományos radiológia eszközeinek (filmkazetta, előhívó automata) megőrzését. A másodlagos filmkészítés lehetőségét (lézer-, vagy thermokamera) mindenképpen meg kell tartani. A PACS építés legfontosabb tényezői a kapacitás és az elegendő számú leletező munkaállomás, megfelelő számú és minőségű monitorral. A szerver fejleszthető, funkciói később szétválaszthatók a nagyobb és gyorsabb adatforgalom érdekében (pl.: elkülöníthető az adatbázis kezelő szerver, a képtároló, az archiváló rendszer, a nyomtató szerver, a web szerver), sőt képtároló vagy archiváló rendszer később akár több is beállítható, melyeket az adatbázis kezelő fog össze. Nem érdemes egyszerre több évre való tárolóegységet vásárolni, mert ezek idővel elavulnak, öregszenek. Különösen áll ez a keménylemezes (általában RAID-be szervezett) tárolókra. A RAID lemezegységei folyamatosan pörögnek, akár van rajtuk adat, akár nincs. Ma már extrém méretű (akár 4- 10 TB) RAID is összeállítható, de ezeknek az óriás RAID-eknek a szerepe nem a gyűjtögető típusú tárolóban van, hanem hatalmas, folyamatosan változó adatrendszerek (pl. banki adatbázisok) kezelésében. Egy képarchívumban a RAID általában a hierarchikus archívum első közvetlen (on-line), leggyorsabb fokozata, ami általában nem kell, hogy nagyobb legyen egy-, maximum kétévnyi anyag tárolásának igényénél.

Az International Radiology Quality Network által kidolgozott és elfogadott "Top 10 Principles of International Clinical Teleradiology".

A nemzetközi klinikai teleradiológia 10 legfontosabb alapelve.

1. A teleradiológiának minden esetben a legjobb betegellátás érdekeit kell támogatnia.

• A jó betegellátás miatt lehetőség szerint fontos a betegek és a klinikusok, valamint a radiológusok és a klinikusok közti kapcsolat megtartása.
• A munkaterhelés szintje biztosítsa az ellátás minőségét, valamint a leletezés pontosságát.

2. Az ellátási standardok betartása.

• A nemzetközi klinikai teleradiológiai gyakorlat az orvosi közösség igényeinek megfelelő egységes standardok szerint működjön.
• Meg kell határozni a nemzetközi klinikai teleradiológia minimál követelményeit.

3. A képminőségben, illetve a képek megjelenítésében nem fogadható el semmiféle kompromisszum.

• Klinikailag szignifikáns képminőség vagy adatvesztés nem megengedhető.
• A vizsgálatok képminőségéért a beutaló intézmény radiológusa/szakembere a felelős.

4. A radiológus személye.

• A teleradiológiai szolgáltatóval szerződő intézmény is felelősséget kell, hogy vállaljon, hogy a leletező radiológus jogi úton felelőssé tehető legyen a vizsgálatot előállító intézmény által.
• A leletező radiológus megfelelő módon regisztrált, licensszel rendelkező, továbbképzésben résztvevő szakember (szükség esetén szervspecifikus kvalifikációval rendelkezzen).
• A végső (validált) leletet kiadó radiológus képzettségét, működési engedélyeit, felelősségbiztosítását tekintve a leletezést kérő ország törvényeinek, elvárásainak feleljen meg.
• A radiológus legyen az adott modalitásban képzett.
• A radiológus legyen a beutaló hely által elfogadott, rendelkezzen a szükséges lincenszekkel.
• Felelősségbiztosítása érvényes legyen a beutaló intézmény és a leletező intézmény országában, lehetőleg nemzetközi jogok érvényessége szintén kívánatos.

5. Kommunikáció.

• A beutaló intézményben használt nyelv adekvát megértése, valamint a szaknyelvi kifejezések alkalmazása nélkülözhetetlen.
• A leletező radiológus közvetlenül tudjon kommunikálni a beutaló intézmény orvosaival a klinikai adatok, egyéb vizsgálatok megismerése miatt vagy sürgős vizsgálatok és váratlan diagnózisok közvetítésére.

6. Radiográfus.

• Rendelkezzen bizonyítvánnyal.
• Legyen gyakorlata a teleradiológiában.
• A beutaló illetve közvetítő intézmény radiológusainak felügyelete alatt dolgozik.

7. Dokumentáció.

• A beutaló és leletező intézmények megállapodása világosan kell, hogy definiálja a dokumentáció legális követelményeit és a felelősségeket.
• Sürgős vagy váratlan leleteket a beutaló klinikusnak vagy a paciensnek kell elküldeni.

8. Biztonság.

• Az intézményeknek teljesíteni kell minden olyan adatvédelmi előírást, melyet az adott ország törvényei megkövetelnek.
• A betegazonosítás és képadatok biztonságát, annak folyamatait és elveit dokumentálni kell.
• Szándékos és nem szándékos jogtalan adathozzáférés ellen minden lehetséges eszközt alkalmazni kell.
• A teleradiológia oktatási vagy kutatási célú felhasználását szintén dokumentálni kell.

9. Etika.

• Szükséges a leletező radiológus elektronikus „ujjlenyomata”, melyet rendszer szinten dokumentálni kell.

10. Minőségbiztosítás.

• Megfelelő minőségbiztosítási folyamatokat kell kialakítani, amelyek a beutaló és leletező intézmények között konzisztensek.
• A radiológusnak részt kell venni a minőségirányítási folyamatban és annak dokumentációjában.
• A készülékek megfelelő működését, a biztonságot és a hatékony menedzsment értékelését támogató szabályrendszer kialakítása szükséges.

vissza a TELEMEDICINA lapra

Bágyi 2009. április 25., 18:19 (UTC)